実地指導は、市町村・都道府県が指定居宅介護支援事業所に対して行う指導・監査の一形態です。数年に一度の頻度で実施されることが多く、ケアマネジャーにとっては日常業務の質が問われる重要な場面です。実地指導で指摘を受けた場合、改善報告書の提出、加算の返還、さらには指定取消などの行政処分に至ることもあります。全国には191,892件を超える介護サービス事業所がありますが、居宅介護支援事業所はその中でも書類整備が最も厳しく問われる業種のひとつです。
本記事では、実地指導の流れ・準備のポイント・頻出指摘事項・改善対応を実務目線で解説します。
実地指導とは
実地指導は、介護保険法第23条・第24条に基づく指導権限により、保険者（市町村）または都道府県が事業所を訪問して行う指導です。
実地指導と監査の違い
実地指導と監査は目的と手続きが異なります。
実地指導
目的：事業所の運営の適正化、サービスの質の向上
対象：全事業所（数年に1回程度）
手続き：予告あり、改善指導中心
監査
目的：不正の発見、指定基準違反の確認
対象：通報・苦情・不正が疑われる事業所
手続き：予告なしもあり、処分に直結する可能性
実地指導で重大な指摘があった場合、監査に移行することもあります。
実地指導の頻度
居宅介護支援事業所は、原則として指定期間内（6年間）に少なくとも1回は実地指導を受けるとされています。新規開設事業所は開設後1年以内、苦情・通報があった事業所は優先的に実施されます。
実地指導の通知
実地指導は通常、実施日の1か月前程度に事前通知があります。通知には以下が含まれます。
- 実施日時
- 実施場所
- 指導対象期間（通常、直近1〜2年分）
- 必要書類のリスト
- 対象利用者（抽出された数名分）
実地指導の準備
必要書類の整備
実地指導では、以下の書類が確認対象となります。
事業所運営に関する書類
- 指定申請書類・変更届
- 運営規程
- 重要事項説明書
- 就業規則、雇用契約書
- 研修記録
- 苦情処理記録
- 事故報告書
- 虐待防止・身体拘束廃止に関する記録
- 感染症・災害対策に関する記録
利用者ごとの書類（抽出された利用者分）
- アセスメントシート
- 居宅サービス計画書第1表〜第7表
- サービス担当者会議の記録（第4表）
- 居宅介護支援経過（第5表）
- モニタリング記録
- 契約書・重要事項説明書・個人情報使用同意書
- 給付管理票
- 加算の算定根拠書類
書類の事前チェック
通知を受けたら、抽出された利用者の書類を時系列で並べ、以下の観点でチェックします。
時系列の整合性
契約→アセスメント→担会→同意→交付→モニタリングの順で書類が並んでいるか。日付の前後関係に矛盾がないか。
記載内容の整合性
第1表〜第7表の内容、アセスメント、担会記録が相互に連動しているか。
日付・署名の確認
日付の記入漏れ、署名の欠落がないか。
加算算定の根拠
算定している加算の要件を満たす記録があるか（運営基準減算、特定事業所加算、初回加算、退院退所加算など）。
運営体制の確認
書類だけでなく、事業所の運営体制も確認対象です。
- 人員基準の充足（常勤・非常勤の配置）
- 担当件数（常勤1人あたり39件以内が目安）
- 研修の実施状況
- 苦情受付・処理体制
- 個人情報保護体制
実地指導当日の流れ
一般的な流れ
- 冒頭挨拶・概要説明（約15分）
- 事業所運営に関する書類確認（約1時間）
- 利用者個別書類の確認（約2〜3時間）
- ヒアリング（疑問点の確認）
- 講評（指摘事項の説明）
- 総評
所要時間は事業所の規模によりますが、半日〜1日程度です。
対応のコツ
質問には正確に答える
分からないことは「確認してお答えします」と伝え、推測で答えません。
隠さず正直に
不備がある書類を隠したり、虚偽の説明をすると、監査に移行する可能性があります。不備があれば率直に認め、改善の意思を示します。
ケアマネ本人が対応する
指摘の多くは個別ケースに関するものです。管理者だけでなく、担当ケアマネ本人も同席します。
記録を取る
指摘された内容はメモを取り、後日の改善対応に備えます。
頻出指摘事項
実地指導で頻出する指摘事項をまとめました。保険者によって重点項目は異なりますが、以下は全国的に共通するものです。
1. アセスメント関連
- 課題分析標準項目23項目の記載漏れ
- 初回アセスメントの居宅訪問記録がない
- 情報源の明示がない
- 要介護認定更新時の再アセスメント未実施
2. ケアプラン関連
- 第2表の目標が抽象的で達成度を測れない
- 第1表の援助方針と第2表の課題が連動していない
- 第3表の週間計画と第6表の利用票の不一致
- 利用者の同意日と交付日の記録漏れ
- 区分支給限度基準額超過時の説明記録がない
3. サービス担当者会議関連
- 新規・変更時の担会開催記録がない
- 認定更新時の担会開催記録がない
- 出席者情報の記載不足
- 照会対応の理由が明記されていない
- 軽微な変更に該当しない変更を軽微扱いしている
4. モニタリング関連
- 月1回の居宅訪問記録がない
- 特段の事情が明記されていない
- モニタリング記録が簡略すぎる（「異常なし」のみ等）
- 目標達成状況への言及がない
5. 運営基準関連
- 運営規程の掲示がない
- 重要事項説明書の交付記録がない
- 苦情処理体制の記録がない
- 研修記録の不備
- 虐待防止・身体拘束廃止の研修記録不備
- 業務継続計画（BCP）の未策定
6. 加算関連
- 特定事業所加算の要件（会議、研修、24時間対応）の記録不足
- 初回加算の算定要件を満たす根拠記録不足
- 退院退所加算の算定根拠となる情報連携記録不足
- 入院時情報連携加算の情報提供記録不足
7. 運営基準減算の対象
以下の場合、所定単位数の50%減算・2か月継続で0算定となります。
- 新規作成時・変更時に担会を開催していない
- 利用者への文書による説明・同意・交付が確認できない
- 月1回のモニタリング居宅訪問ができていない
- 6か月または12か月ごとの計画見直しが行われていない
指摘後の対応
改善報告書の提出
指摘があった場合、指定された期限内（通常1か月以内）に改善報告書を提出します。改善報告書には以下を記載します。
- 指摘事項
- 指摘の原因
- 改善策
- 再発防止策
- 改善期限
加算の返還
加算の算定要件を満たしていないと判断された場合、過去分の加算を返還することがあります。返還金額は数十万〜数百万円に上ることもあります。
指定取消・効力停止
重大な違反（介護報酬の不正請求、人員基準違反など）があった場合、指定取消や効力停止の処分を受けることがあります。処分を受けると、5年間は新たな指定を受けられません。
日常業務で気を付けるべきポイント
実地指導対策は「指導が来てから準備する」のでは遅いです。日常業務の中で以下を習慣化します。
その日のうちに記録する
訪問や電話のやり取りは、記憶が新しいうちに第5表に記録します。後日まとめて書くと、抜け漏れや事実関係の混同が発生します。
チェックリストの活用
ケアプラン作成、担会開催、モニタリング、加算算定など、業務ごとのチェックリストを作成し、漏れなく実施します。
定期的な自己点検
3か月に1回程度、自分の担当ケースを俯瞰的に点検します。書類の整備状況、記録の充実度を自己評価します。
管理者・主任ケアマネとの共有
困難事例や判断に迷うケースは、一人で抱え込まず管理者や主任ケアマネに相談します。組織としての対応記録が残ります。
研修の継続
制度改正、新しい加算、通知の変更を常に把握します。保険者が開催する研修、職能団体の研修を積極的に受講します。
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出典・参考
- 介護保険法第23条・第24条
- 厚生労働省「介護保険施設等実地指導マニュアル」
- 厚生労働省「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」